Découvrez les explications de l’assureur Alptis pour mieux comprendre et choisir votre complémentaire santé : les garanties, les remboursements, le calcul de la prise en charge, etc.
Ma complémentaire santé : bien la comprendre pour mieux la choisir
1. Des garanties facilement lisibles
Suite à la publication depuis 2019 des différents avis du CCSF (Comité consultatif du secteur financier), la majorité des compagnies d’assurance se sont engagées à garantir la lisibilité de leurs contrats en :
- harmonisant le nom des principales garanties ;
- communiquant des exemples de remboursement en euros
2. Des contrats responsables pour une prise en charge plus juste
Aujourd’hui, la grande majorité des complémentaires santé sont dites « responsables ». Sauf rares exceptions, vous avez tout intérêt à privilégier ces contrats gagnants-gagnants car ils respectent plusieurs grands principes vous protégeant au mieux :
- un meilleur accès aux soins grâce à des niveaux de remboursement minimum sur la plupart des garanties courantes ;
- une prise en charge adaptée avec l’obligation de garantir un remboursement plancher et/ou plafond pour de nombreuses dépenses ;
- une consommation maîtrisée en vous invitant à respecter le parcours de soins coordonnés et à déclarer un médecin traitant.
3. La possibilité de conserver votre complémentaire santé d’entreprise à la retraite
Dans le cadre de la loi Evin, vous avez le droit de conserver votre complémentaire santé d’entreprise si vous partez à la retraite. Ce choix implique néanmoins plusieurs changements :
- vous devez assumer l’intégralité des cotisations ;
- l’assureur n’est pas obligé de couvrir vos ayants droit (conjoint, enfants, etc.).
4. Une résiliation possible à tout moment après 12 mois
Depuis le 1er décembre 2020, vous n’avez plus besoin d’attendre l’échéance de votre contrat pour le résilier. Vous pouvez en effet mettre un terme à votre complémentaire santé quand vous voulez et sans frais, dès lors que votre contrat a plus d’un an.
Si vous le souhaitez, vous pouvez également confier la résiliation de votre ancien contrat à votre nouvel assureur.
Quelles sont les principales garanties d’une complémentaire santé ?
1. La prise en charge de l’hospitalisation
Si vous êtes hospitalisé au sein d’un hôpital public ou d’une clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie ne prend pas en charge la totalité de vos frais de séjour. Pour limiter votre reste à charge, il est essentiel de comparer les principales garanties d’hospitalisation des contrats.
- Les frais de séjour: il s’agit des frais facturés par l’établissement de santé pour couvrir votre séjour (examens, médicaments, etc.).
- Le forfait journalier hospitalier : il est fixé à 20€ par jour en clinique et hôpital (15€ au sein d’un service psychiatrique).
- La chambre particulière : l’Assurance maladie ne rembourse pas vos dépenses dites de « confort » (chambre particulière, télévision, lit pour l’accompagnant, etc.).
- Les dépassements d’honoraires: il s’agit des dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie.
2. Le remboursement des soins courants
Cette garantie désigne principalement la prise en charge de vos consultations médicales. Sous certaines conditions, l’Assurance maladie prend en charge 70% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR)*. Votre reste à charge pouvant être plus ou moins important selon les praticiens, il est essentiel de comparer les garanties pour chaque secteur.
- Médecin de secteur 1 : il s’agit d’un praticien appliquant le tarif de convention sans dépassements d’honoraires. Votre complémentaire santé doit obligatoirement rembourser les 30% non pris en charge par l’Assurance maladie.
- Médecin adhérent OPTAM** : il s’agit d’un médecin de secteur 2 qui s’est engagé à pratiquer des dépassements maitrisés. En plus des 30% de la BR, votre mutuelle peut éventuellement rembourser les dépassements.
- Médecin de secteur 2 : il s’agit d’un praticien non conventionné qui est autorisé à fixer librement ses honoraires (avec tact et mesure). Votre complémentaire santé peut une nouvelle fois rembourser les dépassements, mais dans la limite de 200% de la BR (pour un contrat responsable).
La participation forfaitaire d’un euro restera toujours à la charge du patient.
* La Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) est un montant de référence défini par l’Assurance maladie pour chaque dépense de santé et qui permet de calculer le montant de remboursement de la Sécurité sociale.
** L’Option pratique tarifaire maîtrisée est une convention signée entre l’Assurance maladie et les médecins de secteur 2 s’engageant à pratiquer des dépassements maitrisés.
3. La prise en charge des équipements
Depuis l’introduction de la réforme « 100% Santé », les contrats responsables distinguent deux types de remboursement selon la catégorie de vos équipements optiques (monture et verres), auditifs (aides auditives) et dentaires (prothèses) ;
- les équipements « 100% Santé »dont le prix est encadré et pour lesquels vous êtes intégralement remboursé par l’Assurance maladie et par votre complémentaire santé ;
- les équipements hors « 100% Santé » dont le tarif est libre et qui peuvent occasionner un reste à charge important.
Comment lire votre tableau de garantie ?
1. Les termes employés dans le tableau
Depuis l’harmonisation des libellés, les assureurs utilisent des termes génériques pour désigner les garanties les plus courantes et les modalités de prise en charge par l’Assurance maladie et par la complémentaire santé, comme vous pouvez le voir dans le tableau ci-dessous.
Exemple de tableau de remboursement fourni par l’UNOCAM
Il convient de bien comprendre ces termes afin de pouvoir comparer efficacement les contrats.
- Tarif le plus souvent facturé ou tarif réglementé: montant payé pour vos dépenses de santé.
- Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) : montant utilisé par l’Assurance maladie pour calculer sa prise en charge de vos dépenses de santé.
- Remboursement assurance maladie obligatoire (AMO) : montant pris en charge par la Sécurité sociale (le plus souvent exprimé en pourcentage de la BR).
- Remboursement assurance maladie complémentaire (AMC): remboursement de la complémentaire santé. Il peut être exprimé de différentes manières selon les contrats et les garanties (voir explication ci-dessous).
- Reste à charge : somme que vous devez payer après remboursement par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.
2. Les modalités de calcul de votre remboursement
Une complémentaire santé peut présenter ses remboursements de 4 manières :
- En euros: ce type de remboursement vous permet de disposer d’un montant forfaitaire de prise en charge.
- En pourcentage: votre remboursement correspond à un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR).
- Mixte: votre remboursement correspond à un pourcentage de la BR, auquel s’ajoute un forfait.
- Aux frais réels: cela signifie que, quel que soit le montant de votre dépense, l’Assurance maladie et/ou la complémentaire santé vous remboursent à 100%.
Comment s’articulent vos remboursements de santé ?
1. La prise en charge de l’Assurance maladie
À l’exception des dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie, la Sécurité sociale vous rembourse un pourcentage de la BR. Avant l’intervention de la complémentaire santé, votre reste à charge inclut :
- le ticket modérateur, à savoir la différence entre le remboursement de l’Assurance maladie et la BR ;
- l’éventuelle participation forfaitaire;
- les éventuels dépassements d’honoraires correspondant à la somme facturée au-delà de la BR.
2. Le remboursement de la complémentaire santé
Après l’éventuel remboursement de l’Assurance maladie, un contrat de complémentaire santé responsable peut prendre en charge deux postes (dans la limite de vos dépenses réelles) comme l’illustre le tableau ci-dessous :
- le ticket modérateur qui est obligatoirement remboursé intégralement ;
- une partie ou l’intégralité des dépassements d’honoraires.
Exemple de dépenses de santé avec dépassements d’honoraires
3. Un exemple pour mieux comprendre
Imaginons que votre contrat indique un remboursement à 70% de la BR pour la consultation d’un spécialiste de secteur 2, dont le tarif de consultation est de 50 €. Dans cette situation :
- la BR est fixée à 23€ ;
- le remboursement de l’Assurance maladie correspond à 70% de la BR ;
- la participation forfaitaire est de 1€.
Vous êtes remboursé de 31,20€ :
- 15,10€ par l’Assurance maladie (70% de la BR – 1€) ;
- 16,10€ par la mutuelle (70% de la BR).
Votre reste à charge est de 18,80€ :
- 17,80€ de dépassements d’honoraires (50€ – (70% + 70% de la BR)) ;
- 1€ de participation forfaitaire.
Exemple pour une consultation de 50€ avec un remboursement à 70% de la BR
A propos d'Alptis
Né en 1976 à Lyon, Alptis est un groupe de protection sociale indépendant, associatif et entrepreneurial. Il propose une autre voie dans le monde de l’assurance, associant responsabilité et solidarité, dans l’intérêt de chacun et au bénéfice de tous.
Alptis n’est pas un assureur comme les autres. Il accompagne et protège les parcours de vie de ses adhérents, en leur proposant les meilleures solutions du marché, au prix le plus juste, dans trois domaines : l’assurance, la prévention et le financement.
Le groupe permet également à ses adhérents d’accéder à un programme « Santé durable by Alptis », qui intègre des actions de prévention (plus de 400 chaque année, partout en France), des tutos vidéo et des articles pour être et rester en forme.
Plus de 475.000 personnes font aujourd’hui confiance à Alptis.
